BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 02/2016/TT-BLĐTBXH

Hà Nội, ngày 25 tháng 03 năm 2016

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

(đã ký)

Nguyễn Trọng Đàm

STT

Nội dung

1

Mẫu số 1: Giấy đề nghị xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

2

Mẫu số 2: Phiếu khảo sát xác định hộ gia đình có mức sống trung bình

3

Mẫu số 3: Bảng Điểm tính thu nhập hộ gia đình

4

Mẫu số 4: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp xã được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế

5

Mẫu số 5: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp huyện được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế

6

Mẫu số 6: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp tỉnh được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế

Số TT

Họ và tên

Quan hệ với chủ hộ
(Vợ, chồng, con...)

01

02

03

…

Xác nhận của UBND cấp xã ……………..

Xác nhận Ông (bà) có hộ khẩu …………….. thường trú/tạm trú tại xã (phường, thị trấn): .................... thuộc diện hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế.

TM. UBND xã (phường, thị trấn)……………
(Ký tên và đóng dấu)

…………….., ngày tháng.... năm 20....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

TỈNH/TP ………………………

XÃ (PHƯỜNG) …………………..

HUYỆN/QUẬN/THỊ XÃ ……………..

THÔN (TỔ) ……………………….

HỌ VÀ TÊN CHỦ HỘ: …………….................................................................

Mã hộ

TT

ĐẶC TRƯNG HỘ

TRẢ LỜI
(đánh dấu x)

MỨC ĐIỂM

ĐIỂM

1

Số nhân khẩu trong hộ; không tính Điểm với những hộ chỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Hộ có 1 người

Hộ có 2 người

Hộ có 3 người

Hộ có 4 người

Hộ có 5 người

Hộ có 6 người

2

Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Không có người nào

Chỉ có 1 người

3

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng trở lên

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

Có bằng trung học phổ thông

4

Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước

Việc làm phi nông nghiệp khác

5

Lương hưu

Có 1 người đang hưởng lương hưu

Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên

6

Nhà ở

Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

7

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 8-<20 m²

Từ 20-<30 m²

Từ 30-<40 m²

>= 40 m²

8

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

25-49 KW

50-99 KW

100-149 KW

>= 150 KW

9

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước mưa

Giếng khoan

Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ, nước mưa

10

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại

Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn

11

Tài sản chủ yếu

Ti vi màu

Dàn nghe nhạc các loại

Ô tô

Xe máy, xe có động cơ

Tủ lạnh

Máy Điều hòa nhiệt độ

Máy giặt, sấy quần áo

Bình tắm nước nóng

Lò vi sóng, lò nướng

Tàu, ghe, thuyền có động cơ

12

Đất đai

13

Chăn nuôi

14

Vùng

Đồng bằng sông Hồng (Không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng)

Bắc trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng)

Tây Nguyên

Đông Nam Bộ (Không kể TP.Hồ Chí Minh)

Đồng bằng sông Cửu Long (Không kể TP.Cần Thơ)

Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ)

Tổng Điểm

Đại diện hộ gia đình
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm …..
Cán bộ Điều tra
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Chỉ tiêu

NT. Đồng bằng sông Hồng

NT. Trung du và miền núi phía Bắc

NT. Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung

NT. Tây Nguyên

NT. Đông Nam Bộ

NT. Đồng bằng sông Cửu Long

Thành Thị

1

Số nhân khẩu trong hộ gia đình; không tính Điểm với những hộ gia đình chỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Hộ có 1 người

75

75

70

75

70

65

80

Hộ có 2 người

60

65

50

50

55

55

55

Hộ có 3 người

40

50

40

40

45

45

40

Hộ có 4 người

30

30

30

35

30

35

25

Hộ có 5 người

20

20

15

15

20

30

20

Hộ có 6 người

15

10

10

5

10

20

10

Hộ có trên 6 người

0

0

0

0

0

0

0

2

Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Không có người nào

15

10

15

20

20

20

15

Chỉ có 1 người

5

5

10

15

5

15

5

Có từ 2 người trở lên

0

0

0

0

0

0

0

3

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng trở lên

10

15

15

10

20

15

15

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

5

10

5

5

15

5

0

Có bằng trung học phổ thông

0

0

0

5

10

5

0

4

Hộ gia đình có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước

25

45

25

30

25

20

10

Việc làm phi nông nghiệp khác

20

25

20

15

5

10

5

5

Lương hưu

Có 1 người đang hưởng lương hưu

20

30

25

25

15

25

5

Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên

35

50

45

30

25

40

15

6

Nhà ở

Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

0

5

20

10

0

0

10

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

15

5

0

5

10

10

0

7

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 8-<20 m²

0

0

0

15

10

15

10

Từ 20-<30 m²

5

10

10

25

15

25

15

Từ 30-<40 m²

5

15

15

35

15

30

15

>= 40 m²

15

35

25

45

20

40

25

8

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ gia đình

25-49 KW

30

20

25

20

10

25

20

50-99 KW

40

35

45

30

20

30

30

100-149 KW

50

50

55

40

25

40

40

>= 150 KW

55

50

70

55

25

45

45

9

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước mưa

15

20

10

15

20

10

20

Giếng khoan/ giếng đào được bảo vệ

10

15

5

10

15

5

15

Giếng đào không được bảo vệ/ nước ao hồ/khe/mó được bảo vệ/nước mưa

10

5

0

10

0

5

5

10

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại

15

15

15

20

20

15

20

Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn hoặc thô sơ

5

10

10

10

15

10

5

Không có hố xí

0

0

0

0

0

0

0

11

Tài sản chủ yếu

Ti vi màu

10

15

5

10

20

15

15

Dàn nghe nhạc các loại

10

0

10

0

5

10

10

Ô tô

50

50

50

50

50

50

50

Xe máy, xe có động cơ

15

15

20

25

30

20

25

Tủ lạnh

10

10

15

15

10

10

10

Máy Điều hòa nhiệt độ

20

10

15

10

15

25

15

Máy giặt, sấy quần áo

10

10

15

15

15

15

10

Bình tắm nước nóng

10

15

10

10

15

15

5

Lò vi sóng, lò nướng

15

10

15

25

15

15

15

Tàu, ghe, thuyền có động cơ

0

0

25

0

0

10

15

12

Đất đai

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m² trở lên

5

5

5

5

15

5

0

Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích trồng cây hàng năm từ 5000m² trở lên

5

10

5

5

5

15

0

Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích đất cây lâu năm từ 1000- <5000m²

5

10

15

5

5

5

0

Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích đất cây lâu năm từ 5000m² trở lên

10

20

20

15

15

10

0

Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích mặt nước từ 5000 m² trở lên

15

20

15

20

0

15

0

13

Chăn nuôi

Hộ gia đình có 1 con trâu/ bò/ ngựa

0

15

10

15

0

0

0

Hộ gia đình có từ 2 con trâu/ bò/ ngựa trở lên

15

25

15

25

25

20

0

Hộ gia đình có từ 5 đến 10 con lợn/dê/cừu

0

5

10

0

0

10

0

Hộ gia đình có từ 11 con lợn/ dê/ cừu trở lên

15

20

20

20

10

25

0

Hộ gia đình có từ 100 con gà/ vịt/ ngan/ ngỗng/ chim trở lên

10

15

15

15

0

5

0

Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản

5

5

5

0

0

5

0

14

Vùng

Đồng bằng sông Hồng (Không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng)

20

Bắc trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng)

5

Tây Nguyên

15

Đông Nam Bộ (Không kể TP.Hồ Chí Minh)

25

Đồng bằng sông Cửu Long (Không kể TP.Cần Thơ)

15

Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ)

30

UBND HUYỆN, QUẬN....
UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN....

Số TT

Nội dung tổng hợp

Địa chỉ (thôn, ấp)

1

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… hộ.

2

Danh sách các hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:

- Hộ

- Hộ

…..

3

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo: ….. hộ.

Người lập biểu




(Ký tên)

……, ngày ….. tháng ….. năm …….
Trưởng Ban giảm nghèo cấp xã



(Ký tên, đóng dấu)

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ....
UBND HUYỆN, QUẬN....

Số TT

Nội dung tổng hợp

Ghi chú

1

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… hộ.

2

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:…… hộ

3

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo: …… hộ.

Người lập biểu




(Ký tên)

……, ngày ….. tháng ….. năm …….
Trưởng Ban giảm nghèo cấp huyện



(Ký tên, đóng dấu)

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ....
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI....

Số TT

Nội dung tổng hợp

Ghi chú

1

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… hộ.

2

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:…… hộ

3

Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo: …… hộ.

Người lập biểu



(Ký tên)

……, ngày ….. tháng ….. năm …….
Giám đốc



(Ký tên, đóng dấu)