BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:22/2017/TT-BYT

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2017

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

(đã ký)

Nguyễn Viết Tiến

Đối tượng khám

Chỉ tiêu

Thuyền viên

(Khám tuyển – Định kỳ)

Học viên, sinh viên

(Khám tuyển)

Boong

TV khác

Boong

TV khác

Chiều cao đứng (cm)

(Tiêu chuẩn này không áp dụng đối với các đối tượng đã được tuyển dụng trước ngày ban hành bản Thông tư hướng dẫn này)

164

161

164

161

Trọng lượng cơ thể (kg)

55

52

50

48

Vòng ngực trung bình (cm)

50%chiều cao đứng cho tất cả các đối tượng

Chỉ số BMI

Từ 18,1 đến 25cho tất cả các đối tượng

Lực bóp tay thuận (kg)

31

31

31

31

Lực bóp tay không thuận (kg)

28

28

28

28

Lực kéo thân (kg)

200%trọng lượng cơ thể

Đối tượng

Chỉ tiêu khám

Thuyền viên

Học viên, sinh viên học nghề đi biển
(Khám tuyển)

1. TIM MẠCH

-Nhịp tim

60-80 lần/phút

60 - 80 lần/ phút

-Huyết áp tâm thu ( Ps)

100 - 139 mmHg

100 - 130 mmHg

-Huyết áp tâm trương ( Pd)

50 - 89 mmHg

50 - 80 mmHg

-Huyết áp hiệu số

30mmHg

40 mmHg

-Điện tâm đồ

Bình thường

Bình thường

Sau nghiệm pháp gắng sức (Martinet) (chỉ làm nghiệm pháp khi lâm sàng có biểu hiện của thiếu máu cơ tim).

Nhịp tim tăng20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.

Nhịp tim tăng20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.

2. HÔ HẤP

- Tần số hô hấp

15 - 18 lần/phút

15 - 20 lần/phút

- Thăm dò chức năng hô hấp

- Dung tích sống thở chậm (SVC) hoặc dung tích sống thở nhanh (FVC)

80 % SVC lý thuyết

80 % SVC lý thuyết

- Dự trữ chức năng hô hấp (RFRC)

80%

80%

- Chỉ số Tiffeneau hoặc Geansler

80%

80%

- Chụp phổi

Bình thường

Bình thường

3. TAI - MŨI - HỌNG

Đánh giá chức năng tiền đình

(Chỉ áp dụng với người nghỉ đi biển ≥ 2năm):

Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng ở mức trung bình trở lên

Áp dụng bắt buộc đối với tất cả các đối tượng khám sức khỏekhi tuyển dụng: Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng từ mức trung bình trở lên

- Tiêu chuẩn sức nghe và các rối loạn về tai(theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2)

Ngưỡng nghe trung bình đường khí (tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz), đo đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không vượt quá 40 dB, lần lượt tương đương nghe tiếng nói thầm 3m và 2m.

Ngưỡng nghe trung bình đường khí (tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz), đo đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không vượt quá 40 dB, lần lượt tương dương nghe tiếng nói thầm 3m và 2 m.

4. MẮT

Chức năng mắt(theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2; riêng thị giác màu khám lại sau 6 năm)

(phụ lục số 4 kèm theo Thông tư)

- Thị lực từng mắt

+ Không kính

+ Có kính

8/10

10/10

10/10

10/10

- Thị lực 2 mắt

16/10

18/10

- Thị trường (đo bằng chu vi kế Landolt)

+ 90-95% phía thái dương

+ 90-95% phía thái dương

+ 50-60% phía trên

+ 50-60% phía trên

+ 60% phía mũi

+ 60% phía mũi

+ 70% phía dưới

+ 70% phía dưới

- Nhãn áp

Trong giới hạn bình thường (Nếu đo bằng nhãn áp kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg)

Trong giới hạn bình thường (Nếu đo bằng nhãn áp kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg)

-Thị lực màu

Tiêu chuẩn thị lực màu CIE 1 hoặc 2

Tiêu chuẩn thị lực màu CIE 1 hoặc 2

5. THẦN KINH(Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng cho khám tuyển lần đầu)

- Test xác định loại hình thần kinh(Test H.J EYSENCK)

Ổn định

Ổn định

Ổn định

Ổn định

- Khả năng xử lý thông tin

0,5 bit/giây

0,3 bit/giây

0,5bit/ giây

0,3bit/giây

- Chỉ số thần kinh thực vật (chỉ số Kerdo)

Từ - 10 đến + 10

Từ - 10 đến + 10

- Nghiệm pháp Mắt – Tim (chỉ làm khi có rối loạn hệ thần kinh thực vật)

Nhịp tim giảm

20 lần/ phút

Nhịp tim giảm

20 lần/ phút

- Điện não đồ

Bình thường

Bình thường

6. CƠ, XƯƠNG, KHỚP

-Thân thể, cơ bắp

Phát triển cân đối

Phát triển cân đối

- Hệ thống khớp-xương: Tầm hoạt động chủ động các khớp

Trong giới hạn bình thường

Trong giới hạn bình thường

III. CẬN LÂM SÀNG

1. XÉT NGHIỆM MÁU

- Số lượng hồng cầu máu ngoại vi

3,7 T/lít

3, 7 T/lít

- Hemoglobin

130 g/lít

130 g/lít

- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi

5 đến 9 G/lít

5 đến 9 G/lít

- Nhóm máu hệ AOB

- Thời gian máu chảy

BT

BT

- Thời gian Howell

BT

BT

- Công thức bạch cầu

BT

BT

- Xét nghiệm HIV

Âm tính

Âm tính

- RPR

Âm tính

Âm tính

- Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus:

+ HBsAg

+ HCV Ab

+ HAV Ab

Âm tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

-Glucose máu

BT

BT

- SGOT; SGPT

< 40 U/L

< 40 U/L

- Nồng độ Alcohol máu

Âm tính

Âm tính

- Các chỉ tiêu mỡ máu (Áp dụng cho khám sức khỏe định kỳ với các thuyền viên40 tuổi).

Trong giới hạn bình thường

Trong giới hạn bình thường

2. XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU:

-Nước tiểu toàn bộ

Trong giới hạn bình thường

Trong giới hạn bình thường

-Xét nghiệm ma túy 4 thành phần (Morphin/Heroin, Amphetamin, Methamphetamin: Marijuana (cần sa):

Âm tính

Âm tính

3. XÉT NGHIỆM PHÂN

(Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng đối với chức danh bếp, phục vụ viên).

- Trứng giun, sán

Âm tính

Âm tính

- Amip

Âm tính

Âm tính

4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chụp X quang tim phổi thẳng:

Các thăm dò chức năng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác: Chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe:X.quang hoặc các kỹ thuật khác.

Bình thường

Bình thường

SốTT

Mã sốbệnh theo(ICDX)

Tên bệnh và khuyết tật

Thuyền viên

1

A06

Nhiễm Amib chưa điều trị khỏi

KĐĐK

2

A 15-19

Mắc bệnh Lao chưa điều trị hoặc điều trị chưa ổn định

KĐĐK

3

A 30

Phong đang điều trị và quản lý

KĐĐK

4

5

A 53

Giang mai chưa điều trị khỏi

KĐĐK

6

A 54

Bệnh lậu chưa điều trị khỏi.

KĐĐK

7

B15-19

Bệnh viêm gan virus:

- Các thểởgiai đoạn cấp;

KĐĐK

8

- Viêm gan virus mạn tính

KĐĐK

9

- Người lành mang kháng nguyên HBsAg và HBeAg (+)

KĐĐK

10

B20-24

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

KĐĐK

11

B35-B36

Bệnh nấm da các loại chưa điều trị khỏi

KĐĐK

12

B50-B53

Bệnh sốt rét chưa điều trị khỏi

KĐĐK

13

B07.8

Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm

KĐĐK

14

B86

Bệnh ghẻ (Scabies)

KĐĐK

15

C00 - 96

Ung thư các loại

KĐĐK

16

D 10-21

Ulành vùng môi, miệng mặt, phần mềm, da ảnh hưởng tới thẩm mỹ, không ảnh hưởng tới chức năng

XTTH

17

D50-52

Các thiếu máu do thiếu sắt, B12, acidfolic

XTTH

18

D55-56

Thiếu máu huyết tán

KĐĐK

19

D60-64

Suy tủy xương và các bệnh thiếu máu khác

KĐĐK

20

D65-68

Các loại rối loạn đông máu

KĐĐK

21

D 70

Thiếu hụt bạch cầu (Agranulocytose)

KĐĐK

22

D 73

Cường lách, lách to

KĐĐK

23

D 80

Hội chứng thiếu hụt miễn dịch

KĐĐK

24

E 02-03

Suy giáp mắc phải

KĐĐK

25

E05

Cường giáp (Basedow)

KĐĐK

26

E 10-14

Đái tháo đường

XTTH

27

E 15-16

Các thể hạ đường huyết

KĐĐK

28

E 22

Cường tuyến yên

KĐĐK

29

E 23

Suy tuyến yên và các rối loạn khác

KĐĐK

30

E 24

Bệnh Cushing

KĐĐK

31

E 27-1

Bệnh Addison

KĐĐK

32

E 31

Rối loạn chức năng đa tuyến

KĐĐK

33

E 52

Pellagra

XTTH

34

F 06

Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh.

KĐĐK

35

F 10

Loạn tâm thần do nghiện rượu

KĐĐK

36

F 11-14

Nghiện ma túy

KĐĐK

37

F 16

Các rốiloạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác.

KĐĐK

38

F 20-29

Tâm thần phân liệt các thể, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng.

KĐĐK

39

F 30-39

Rối loạn khí sắc (cảm xúc)

KĐĐK

40

F 40-42

Các rối loạn lo âu, ám ảnh

KĐĐK

41

F 60-63

Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên (như ám ảnh, hoang tưởng...)

KĐĐK

42

F 91-5

Chứng nói lắp

XTTH

43

G 11

Hội chứng tiểu não như mất điều phối, run hữu ý, giảm trương lực cơ, rung giật nhãn cầu, chóng mặt có hệ thống, rối loạn ngôn ngữ

KĐĐK

44

G 21

Hội chứng Parkinson

KĐĐK

45

G 24

Loạn trương lực cơ

KĐĐK

46

G 40-41

Động kinh các thể

KĐĐK

47

G 43

Chứng đaunửađầu

KĐĐK

48

G 50

Liệt dây thần kinh sinh 3

XTTH

49

G 51

Liệt dây thần kinh mặt

XTTH

50

G 54

Bệnh rễ thần kinh và đám rối

KĐĐK

51

G57-0

Viêm dây thần kinhtọa

KĐĐK

52

G 83.0

Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 tay

KĐĐK

53

G 83.1

Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 chân

KĐĐK

54

H10

Viêm kết mạc dị ứng

KĐĐK

55

H11

Mộng thịt từ độ III trở lên chưa mổ

KĐĐK

56

Mộng thịt độ III đã mổ, tái phát gây dính

KĐĐK

57

H 16

Loét giác mạc

KĐĐK

58

H 17

Sẹo và đục giác mạc

KĐĐK

59

H 18

Các bệnh về giác mạc khác

XTTH

60

H 25

Đục nhân mắt sau đã mổ đạt tiêu chuẩn thị lực (có điều chỉnh kính)

XTTH

61

H 30 - 36

Bong và tổn thương võng mạc

KĐĐK

62

H 43

Các bệnh về dịch kính (xuất huyết, co kéo...)

KĐĐK

63

H 40

Bệnh Glôcôm

KĐĐK

64

H 43

Viêm màng bồ đào

KĐĐK

65

H46-47

Teo gai thị, thoáihóahoàng điểm hai mắt

KĐĐK

66

H 49

Lác mắt có ảnh hưởng đến thị trường và thị lực

KĐĐK

67

H 52. 0-1

Cận, viễn thị trên 6 D

KĐĐK

68

H52.2

Loạn thị đã điều chỉnh bằng kính

XTTH

69

H 53.2

Song thị

KĐĐK

70

H 53.5

Rối loạn sắc giác

KĐĐK

71

H 53.6

Quáng gà

KĐĐK

72

H 55

Rung giật nhãn cầu

KĐĐK

73

A71

Bệnh mắt hột có biến chứng, ảnh hưởng tới thị lực.

KĐĐK

74

H 02.4

Sụp mi

KĐĐK

75

H 58

Các bệnh chấn thương về mắt

XTTH

76

J 31

Trĩmũi

XTTH

77

J 32

Viêm xoang hàm, xoang trán mạn tính có thoái hóa niêm mạc hoặc viêm đa xoang

XTTH

78

J 33

Polyp mũi chưa điều trị ổn định

KĐĐK

79

J 34

Dịdạng mũi họng gây rối loạn hô hấp và phát âm

KĐĐK

80

H 60

Viêm ống tai mạn tính gây chít hẹpống tai

XTTH

81

H 70. 0-1

Viêm tai xương chũm cấp và mạn chưa điều trị khỏi

KĐĐK

82

H 67

Viêm tai giữa đang chảy mủ

KĐĐK

83

H 81

Hội chứng tiền đình (Ménière)

KĐĐK

84

H90

Điếc và giảm sức nghe:Đo bằng máy >30 dBA

XTTH

85

J 35.1

Viêm Amyđan mạn tính quá phát

KĐĐK

86

J 38

Bệnh lý thanh quản gây rối loạn giọng hoặc khó thở

KĐĐK

87

I 05 -I08

Các bệnh van tim thực thể do thấp

KĐĐK

88

I10

Tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII), điều trị không có kết quả.

KĐĐK

89

I20 - 25

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

KĐĐK

90

Q21 -28

Các bệnh tim mạch bẩm sinh chưa được điều trị hoàn chỉnh

KĐĐK

91

I27

Tim phổi mạn

KĐĐK

92

I30-32

Viêm màng ngoài tim cấp và mạn

KĐĐK

93

I33

Viêm màng trong tim cấp và mạn

K.ĐĐK

94

I44

Block nhĩ thất:

- Độ I

XTTH

95

- Độ IItrở lên

KĐĐK

96

I47

Các rối loạn nhịp tim như:

- Loạn nhịp hoàn toàn

KĐĐK

97

- Nhịp nhanh kịch phát

KĐĐK

98

- Nhịp nhanh trên 110 lần/phút có biểu hiện thường xuyên, điều trị chưa có kết quả.

KĐĐK

99

I50

Suy tim do bất cứ nguyên nhân nào

KĐĐK

100

I69

Di chứng bệnh mạch máu não

KĐĐK

101

I73

Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch

KĐĐK

102

I83

Giãn tĩnh mạch chi dưới thành búi.

KĐĐK

103

I 84

Trĩ ngoại nhiều búi đã điều trị nhiều lần vẫn tái phát

KĐĐK

104

I95

Huyết áp tối đa thấp (thường xuyên < 95 mmHg)

XTTH

105

J 44

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

KĐĐK

106

J 45

Hen phế quản

KĐĐK

107

J 47

Giãn phế quản

KĐĐK

108

J 90 - 92

Viêm màng phổi cấp

KĐĐK

109

Dày dính màng phổi

XTTH

110

J 93

Tràn khí màng phổi

KĐĐK

111

J 96

Suy hô hấp mạn

KĐĐK

112

K 02

Mất 8 răng trở lên chưa làm phục hình hàm giảvà răng giả

KĐĐK

113

114

K05

Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên đang tiến triển có biến chứng

KĐĐK

115

116

K 22

Loét thực quản

KĐĐK

Trào ngược thực quản

KĐĐK

117

K 22.4

Co thắt, hẹp thực quản chưa điều trị

KĐĐK

118

K 25-26

Viêm/loét dạ dày tá tràng:

- Đang tiến triển

KĐĐK

119

- Đã điều trị ổn định

XTTH

120

- Có biến chứng nhiều lần trong năm như chảy máu, hẹp môn vị.

KĐĐK

121

K 40 - 41

Các thoát vị sau mổ ổn định

XTTH

122

K 51

Viêm loét đại, trực tràng xuất huyết đang tiến triển.

KĐĐK

123

Viêm đại tràng mạn tính

XTTH

124

K 51.4

Polip đại tràng chưa điều trị

XTTH

125

K 56.2

Xoắn đại tràng mạn

KĐĐK

126

K 60.5

Rò hậu môn

KĐĐK

127

K 64

Trĩ độ 2

XTTH

128

Trĩđộ 3, độ 4

KĐĐK

129

Trĩ biến chứng chưa điều trị

KĐĐK

130

K. 62.3

Sa trực tràng

KĐĐK

131

K 70

Viêm gan do rượu

KĐĐK

132

K 73

Viêm gan mạn tiến triển

KĐĐK

133

K 74

Xơ gan

KĐĐK

134

K 75

Áp xe gan

KĐĐK

135

K 80 (từ K 80.0 - K 80.5)

Sỏi túi mật chưa điều trị

KĐĐK

136

Sỏi ống mật chủ đã điềutrị

XTTH

137

Sỏi ống mật chủ chưa điều trị

KĐĐK

138

Sỏi trong gan

XTTH

138

K 85

Viêm tụy cấp

KĐĐK

140

K 86.1

Viêm tụy mạn thể nặng và trung bình

KĐĐK

141

K 86.2

Nang tụy

KĐĐK

142

K 86.3

Nang giả tụy

KĐĐK

143

L23

Viêm da tiếp xúc dị ứng

XTTH

144

L55

Bỏng nắng

KĐĐK

145

L56

Biến đổi da cấp tính khác do bức xạ tia cực tím

KĐĐK

146

L85.3

Khô da sắc tố

XTTH

147

L20

Viêm da cơ địa

XTTH

148

L 50

Mày đay mạn

XTTH

149

L 12

Pemphigoid

XTTH

150

L 13

Bỏng nước tự miễn

XTTH

151

L 40

Vẩy nến

XTTH

152

E 70.3

Bạch tạng

KĐĐK

153

Q 80

Bệnh vẩy cá bẩm sinh

XTTH

154

Q 81

Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh

XTTH

155

Q 82.1

Khô da sắc tố

KĐĐK

156

L 80

Bạch biến

XTTH

157

L 98.8

Porphyrin da chậm

XTTH

157

M 00 - 01

Viêm khớp do nhiễm khuẩn hay nguyên nhân khác

KĐĐK

158

M 05

Viêm đa khớp dạng thấp

KĐĐK

159

M 10

Bệnh Gút

XTTH

160

M 21

Chân bẹt và dị dạng chi

KĐĐK

161

M 30-36

Các bệnh của mô liên kết hệ thống

KĐĐK

162

M 40

Gù và vẹo cột sống

KĐĐK

163

M 50-51

Các thoát vị đĩa đệm cột sống

KĐĐK

164

M 88

Bệnh Paget (Xương trán hoặc xương khác).

KĐĐK

165

Z89

Mất chi hoặc một phần chi mắcphải:

- Mất ba ngón của một tay hoặc mất một ngón cái

KĐĐK

166

- Mất một bàn tay

KĐĐK

167

- Mất một cánh tay

KĐĐK

168

- Mất một bàn chân

KĐĐK

169

T 92-93

Biến dạng chi sau gãy xương: - Do can xấu.

XTTH

170

- Khớp giả sau chấn thương chi

KĐĐK

171

N 03

Viêm cầu thận mạn

KĐĐK

172

N 04

Hội chứng thận hư

KĐĐK

173

N 13

Thận ứ nước hoặc thận ứ mủ.

KĐĐK

174

N 17-18

Suy thận

KĐĐK

175

N 20

Sỏi thận hoặc niệu quản chưa điều trị hoặc điều trị chưa ổn định

KĐĐK

176

Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

XTTH

177

N21

Sỏi bàng quang chưa điều trị

KĐĐK

178

N 40

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến có ảnh hưởngđến tiểu tiện

KĐĐK

179

N 43

Tràn dịch màng tinh và sa tinh hoàn

KĐĐK

180

N 35

Hẹp niệu đạo

KĐĐK

181

N 36.0

Rò niệu đạo

KĐĐK

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Medical examination)

No: …./……

Tên bệnh

Phát hiện năm

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Thể lực:

- Chiều cao(Height):.................(cm)

- Cân nặng(Weight):............ (kg)

- Vòng ngực trung bình(mean chest circle): ……..cm

- Chỉ số BMI (BMI index): ….......;

-Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;

-Lực kéo thân(pulled force of body): …..… kg

- Lực bóp tay không thuận(pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);

Bác sỹ khám ký(Doctor):………….

Mạch, huyết áp(Pulse & Blood pressure):

- Tần số mạch(Pulse rate): ................... /(per minute);

- Nhịp(Rhythm): ...............................................................

- Huyết áp tâm thu(Systolic): ...............(mm Hg);

- Huyết áp tâm trương(Diastolic): ...............(mm Hg);

Bác sỹ khám ký(Doctor):………….

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch(Cardio-vascular system)

Hệ cơ, xương, khớp(Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

Hệ hô hấp(Respiratory system)

Hệ thần kinh(Neurologic system)

Hệ tiết niệu-sinh dục(Urinogenital system)

Rối loạn hành vi và tâm thần(Mental and behavioural disorders)

Hệ tiêu hóa(Digestive system)

Các bệnh ngoại khoa(Surgical diseases)

Gan-mật(Bile-Liver)

Tai, mũi, họng(Ear, nose, throat)

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá(Endocrine, nutritional and metabolic system)

Miệng/Răng(Mouth / teeth)

Máu và cơ quan tạo máu(Blood and bloodforming organs)

Mắt(Eyes)

Da và tổ chức dướida (Skin and subcutaneous tissue)

Bệnh khác(Other diseases)

Thị giác(Sight):

Thị lực(Visual acuity)

Thị trường(Visual fields)

Không kính(Unaided)

Có kính(Aided)

Bình thường(Normal)

Hạn chế(Defective)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt Trái
(Left eye)

Hai mắt
(Binocular)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt trái
(Left eye)

Hai mắt
(Binocular)

Xa(Distant) (5m)

Mắt phải(Right eye)

Gần(Near)

Mắt trái(Left eye)

Thính giác(Hearing):

Thử âm đơn giản và đo sức nghe(đơn vị đo là dB)

Thử bằng nói thường và nói thầm

Pure tone and audio metry (threshold values in dB)

Speech and whisper test (meters)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

Nói thường(Normal)

Nói thầm(Whisper)

Tai phải (R. Ear)

Tai phải (R. Ear)

Tai trái (L. Ear)

Tai trái (L. Ear)

- XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả(Result)

Nhóm máu(Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

Đủ sức khỏe học tập/làm việc(Fit for look-out duty)

Không đủ sức khỏe học tập/làm việc(Not fit for look-out duty)

Nêu rõ những hạn chế(ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe(Ngày ....../ ......./ 20....

(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)

Ngày khám(Date of examination): ......./...... / 20....

CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)

No: …./……

Medical History

Yes

No

Medical History

Yes

No

01. Bệnh mắt (Eye disease)





10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)





02. Bệnh tai, mũi, họng(Ear/ nose/ throat diseases)





11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)





03. Bệnh tim mạch(Cardio-vascular diseases)





12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)





04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)





13. Mất ngủ (Sleep problem)





05. Bệnh máu(Blood disorder)





14. Nghiện rượu, ma túy?(Drug or alcohol abuse)





06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)





15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)





07. Bệnh tiểu đường(Diabetes)





16. Mất ý thức(Loss of consciousness)





08. Bệnh thận –tiết niệu(Urolorical diseases)





17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)





09. Bệnh ngoài da(Skin problem)





18. Rối loạn vận động (Disorder of mobility)

Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết(If any of the above questions were answered “yes”, please give details):

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………

19. Bạn có cảm thấy thật sựkhỏemạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao?(Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)





20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?(Are you allergic to any medications?)





Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng(If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

Thể lực:

- Chiều cao(Height):.................(cm);

- Cân nặng(Weight):............ (kg);

- Vòng ngực trung bình(mean chest circle): ……..cm

- Chỉ số BMI (BMI index): ….......;

-Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;

-Lực kéo thân(pulled force of body): …..… kg

- Lực bóp tay không thuận(pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);

Bác sỹ khám ký(Doctor):………….

Mạch, huyết áp(Pulse & Blood pressure):

- Tần số mạch(Pulse rate): ................... /(per minute);

- Nhịp(Rhythm): ...............................................................

- Huyết áp tâm thu(Systolic): ...............(mm Hg);

- Huyết áp tâm trương(Diastolic): ...............(mm Hg);

Bác sỹ khám ký(Doctor):…………

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch(Cardio-vascular system)

Hệ cơ, xương, khớp(Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

Hệ hô hấp(Respiratory system)

Hệ thần kinh(Neurologic system)

Hệ tiết niệu-sinh dục(Urinogenital system)

Rối loạn hành vi và tâm thần(Mental and behavioural disorders)

Hệ tiêu hóa(Digestive system)

Các bệnh ngoại khoa(Surgical diseases)

Gan-mật(Bile-Liver)

Tai, mũi, họng(Ear, nose, throat)

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá(Endocrine, nutritional and metabolic system)

Miệng/Răng(Mouth / teeth)

Máu và cơ quan tạo máu(Blood and bloodforming organs)

Mắt(Eyes)

Da và tổ chức dướida (Skin and subcutaneous tissue)

Bệnh khác(Other diseases)

Thị giác(Sight):

Thị lực(Visual acuity)

Thị trường(Visual fields)

Không kính(Unaided)

Có kính(Aided)

Bình thường(Normal)

Hạn chế(Defective)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt Trái
(Left eye)

Hai mắt
(Binocular)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt trái
(Left eye)

Hai mắt
(Binocular)

Xa(Distant) (5m)

Mắt phải(Right eye)

Gần(Near)

Mắt trái(Left eye)

Thính giác(Hearing):

Thử âm đơn giản và đo sức nghe(đơn vị đo là dB)

Thử bằng nói thường và nói thầm

Pure tone and audio metry (threshold values in dB)

Speech and whisper test (meters)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

Nói thường(Normal)

Nói thầm(Whisper)

Tai phải (R. Ear)

Tai phải (R. Ear)

Tai trái (L. Ear)

Tai trái (L. Ear)

- XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả(Result)

Nhóm máu(Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

Đủ sức khỏe học tập/làm việc(Fit for look-out duty)

Không đủ sức khỏe học tập/làm việc(Not fit for look-out duty)

Nêu rõ những hạn chế(ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe(Ngày ....../ ......./ 20....

(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)

Ngày khám(Date of examination): ......./...... / 20....

CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

BỘ Y TẾ (Ministry of Health) ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tên đơn vị khám sức khỏe : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ (Add): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại (Tel):…………………………………………………………..; Email:……………………………………………………………………….

Ảnh (3x4cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN
(CERTIFICATE OF HEALTH FOR SEAFARER)

Được Bộ Y tế ban hành phù hợp với Công ước Tiêu chuẩn huấn luyện, cấp chứng chỉ và trực ca của thuyền viên (1978) tại mục A-1/9 phần 7 và Công ước lao động biển quốc tế (2006) (approved by Ministry of Health of Viet Nam issued in compliance with STCW convertion, 1978 as amended Section A-1/19 Paragraph 7 and Maritime Labour Convention (MLC 2006)

Tên họ
(Surname/last name)

Tên riêng
(Given name)

Tên đệm
(Middle name)

Ngày tháng năm sinh
(Date of birth (dd/mm/yyyy)

Nơi sinh
(Place of birth)

Giới tính
(Gender)

Tình trạng hôn nhân
(Marital status)

Quốc tịch
(Nationality)

Chiều cao
(Height)

Cân nặng
(Weight)

Địa chỉ(Address (apt, street, city):

Số hộ chiếu/Sổ thuyền viên(Passport no/seamen’s book)

Khám sức khỏe cho vị trí làm việc(Examination of duty as)

Thuyền trưởng
(Master)

□

Sỹ quan radio
(Radio officer)

□

Nhân viên phục vụ
(Catering service)

□

Rating as part of the navigation watch
(Chức danh khác)

□

Sỹ quan boong
(Deck officer)

□

Thủy thủ
(Rating)

□

Sỹ quan máy
(Egineer officer)

□

KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ CÓ THẨM QUYỀN
(Conclusion of authorized medical specialist)

Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác minh tại nơi khám sức khỏe
(Confirmation that the documents of identity have verified at the place examination)

YES

NO

Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mụa A-1/9
(Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn yêu cầu STCW, mục A-1/9
(Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9
(Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9
(Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối(Date of last color vision test)

YES

NO

Không có hạn chế về sức khỏe(No limitation or restriction on fitness)

YES

NO

Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế(Please indicate restrictions (s)

YES

NO

Thuyền viên không mắc các bệnh có thể trầm trọng hơn khi làm việc trên biển hoặc có thể lây bệnh cho người khác trên tàu?
(Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endager the health of other persons on board)

YES

NO

Xác nhận rằng thuyền viên đó được thông báo về nội dung của chứng chỉ và có quyền được xem lại theo đúng quy định tại phần 6, mục a-1/9 STCW
(Confirm that the seafarer has been informed of the content of the certificate and of the right to a review in accordance with paragraph 6 of SCW, section a-1/9)

Tên và chữ ký của thuyền viên _____________________________________ Ngày(Date) _____________________________
(Seafarers name and signature)

Xác nhận giấy khám sức khỏe được cấp cho ___________________________
(This is to certify that a medical and physical examination was given to)

Kết luận về tình trạng sức khỏe(Assessment of fitness for serbice at sea):

Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi xác nhận tình trạng sức khỏe của thuyền viên như sau(On the basis of examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test result recorded above, I declare the examinee medically):

Phù hợp để làm việc trên biển
(Fit for look-out duty)

□

Không phù hợp để làm việc trên biển
(Not fit for look-out duty)

□

Dịch vụ boong (Deck service)

Máy(Engine service)

Phục vụ(Catering service)

Khác(Other service)

Phù hợp(Fit)

□

□

□

□

Không phù hợp(Unfit)

□

□

□

□

Không hạn chế □
(Without restrictions)

Có hạn chế □
(With restrictions)

Yêu cầu đeo kính □
(Need visual correction)

Có □
(Yes)

Không □
(No)

Nếu có hạn chế (Ví dụ: vị trí đặc biệt, loại tàu, khu vực thương mại)
(Describe retrictions (e.g specific positions, type of ship, trade area):

Dấu của cơ quan cấp chứng nhận
(Official Stamp of the issuing authority)

Thông tin về cơ quan cấp chứng nhận
(Information about the authority that issued the certificate)

____________________________

Tên và chữ ký của bác sỹ có thẩm quyền khám
(Name and signature of examining/authorized physician)

Ngày khám
Date of examination (dd/mm/yyyy)

Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khỏe
Date of expiration of medical certificate (dd/mm/yyyy)

Medical Examinations conducted in accordance with ILO/WHO Guidelines for conducting pre-sea and perlodic Medical Fitness Examinations for seafarers. Medical Certificate Issued under the provisions of the International Convention on Standards ofStandards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW), 1978, as amended and the Maritime Labour Convention (MLC, 2006) of ILO.

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)

TT

Nội dung

Số lượng

I. CƠ SỞ VẬT CHẤT

1

Phòng khám chuyên khoa: Thể lực, siêu âm, điện não, test tâm lý.

10

II. THIẾT BỊ Y TẾ

2

Lực kế đo lực bóp tay và lực kéo thân.

01

3

Nhiệt kế y học 42°C.

02

4

Đồng hồ bấm giây.

02

5

Đèn đọc phimX.quang.

01

6

Bảng đo thị lực bằng bằng vòng hở chữCcủa Landolt.

01

7

Sợi len Holmgreen hoặc Atlas Ishihara khám thị giác màu.

02

8

Chu vi kế Landolt để đánh giá giới hạn thị trường bình thường ở các phía.

01

9

Bảng Amsler.

02

10

Thiết bị đo nhãn áp (Nhãn áp kế).

01

11

Thiết bị soi đáy mắt.

01

12

Thiết bị soi tai mũi họng.

01

13

Thiết bị đo thính lực.

01

14

Thiết bị siêu âm Doppler mầu.

01

15

Máy hô hấp ký (Spiro-analyzer).

01

16

Thiết bị đo xử lý thông tin hoặc Thiết bị đo thời gian phản xạ cảm giác - vận động.

01

17

Thiết bị đánh giá khả năng chịu sóng.

01

18

Bảng hỏi đáp đánh giáloại hình thần kinh của Eysenck.

02

19

Test tâm lý thuyền viên.

02

20

Máy chụp phim Xquang kỹ thuật số

01